Wednesday, July 28, 2010

SEDACION TERMINAL

La sedación en la agonía se podrá considerar una buena práctica médica cuando se hayan tenido en cuenta y se cumplan sus criterios éticos
basados en el Código de Ética y Deontología Médica reflejados en su capítulo VII artículo 27.1, así como en la declaración Ética de la Sedación en la Agonía, aprobada por la Asamblea General de Colegios Oficiales de Médicos el 21 de
febrero de 2009, y que fue elaborada por su Comisión Central de Deontología.
Cuando consideramos que el tratamiento adecuado para el enfermo que, en los pocos días u horas que preceden a su muerte, es presa de sufrimientos intolerables que no han respondido a otros tratamientos, es disminuir la conciencia, además de conocer sus aspectos clínicos debemos tener en cuenta
sus requisitos éticos. Los aspectos éticos de la sedación nos ayudarán a considerarla como una buena práctica médica si está bien indicada, bien realizada y autorizada por el enfermo o en su defecto por la familia. Esta práctica médica representa el último recurso aplicable al enfermo para hacer frente a síntomas biológicos, emocionales o existenciales cuando otros recursos terapéuticos hayan demostrado su ineficacia. La sedación en la agonía, en sí misma, es un recurso terapéutico éticamente neutro; lo que puede hacerla aceptable o reprobable es el fin que con ella se desea conseguir y las circunstancias en que se aplica.
Será aceptable éticamente cuando exista una indicación médica correcta y se hayan agotado los demás recursos terapéuticos. No se podrá convertir en un
recurso que, en vez de servir a los mejores intereses del enfermo, sirva para reducir el esfuerzo médico o el propio sufrimiento de la familia y para aliviar su
pena.
La decisión de sedar a un enfermo no puede tomarse a la ligera por el equipo asistencial, sino que ha de ser resultado de una deliberación sopesada y
una reflexión compartida acerca de la necesidad de disminuir el nivel de conciencia del enfermo como estrategia terapéutica.
Si la sedación en la agonía se realiza ante síntomas difíciles de controlar pero que no han demostrado su condición de refractarios, no se podría considerar
indicada desde el punto de vista ético.
Para poder evaluar, desde un contexto ético-profesional, si está bien justificada la indicación de la sedación paliativa, es preciso que consideremos ciertos criterios.
Su aplicación exige del médico la comprobación cierta y consolidada de las siguientes circunstancias:
1. la existencia de una sintomatología intensa y refractaria al tratamiento;
2. que los datos clínicos indiquen una situación de muerte inminente o muy próxima;
3. que el enfermo o, en su defecto, la familia, haya otorgado el adecuado
consentimiento informado de la sedación;
4. y por último, que el enfermo haya tenido oportunidad de satisfacer sus necesidades familiares, sociales y espirituales.

Es un deber deontológico abordar con decisión la sedación paliativa, incluso cuando de ese tratamiento se pudiera derivar, como efecto secundario, una
anticipación de la muerte. Si se ha realizado la sedación se debe continuar con los cuidados del enfermo.
Su sedación no nos descarga de nuestro deber. Incluso si esta sedación durara más de lo previsto, no podríamos suspender los cuidados básicos e higiénicos
exigidos por la dignidad del moribundo.
La sedación en Cuidados Paliativos no es un tratamiento excepcional. Es una práctica médica que para que sea éticamente adecuada requiere un proceso
de decisión complejo. Por ello, para poder garantizar los derechos de los enfermos, de las familias y de los equipos asistenciales debiera estar presente
en la enseñanza de las facultades de Medicina y en los programas de formación continuada, así como en la conciencia de todos los médicos. Cuando el médico seda al enfermo que se encuentra sufriendo en fase terminal y lo hace con criterios clínicos y éticos no está provocando su muerte, está evitando
que sufra mientras se muere. (Jacinto Bátiz. Diario Médico, 29-VI-2010).

OBJECION DE CONCIENCIA

La objeción de conciencia es un derecho fundamental de todos los ciudadanos amparado por el artículo 30.2 de la Constitución Española. Aunque en dicho artículo la ley se refiere concretamente a las obligaciones militares, por extensión se puede aplicar a todas aquellas circunstancias en las que el contenido o los deberes que impone una norma legal se oponga a las normas éticas o convicciones
morales de una persona.
En ese sentido, los sanitarios, como cualquier otro ciudadano de nuestro país, pueden
acogerse a este derecho constitucional. Sin embargo, no siempre esta posibilidad teórica es una realidad de hecho.
La objeción de conciencia en el ámbito sanitario puede ejercerse ante muy diversas prácticas, pero sin duda, las más significativas son el aborto, los fármacos contraceptivos, la contracepción de emergencia, la reproducción asistida y el diagnóstico genético preimplantatorio.
Indudablemente es imposible aquí realizar, ni siquiera sucintamente, un comentario sobre cada uno de estos temas, por lo que me referiré exclusivamente a la razón biológica que puede dar fundamento a la objeción de conciencia en cada uno de
estos casos.

Con respecto al aborto, la fundamentación para objetar es la realidad biológica del feto de 14 semanas, pero además, si se tiene en cuenta que en el texto de la nueva ley se especifica que se podrá abortar libremente hasta la 14 semana de gestación, y que para los propios legisladores la gestación se inicia con la consolidación de la implantación, es decir, a los 14 días de vida de ese individuo humano, en realidad, por tanto, se podría abortar hasta la semana 16 de vida de un individuo humano, lo cual
parece éticamente no aceptable para muchos sanitarios.

Pero ya en un orden jurídico, lo fundamental con relación a la objeción de conciencia,
es que en la nueva ley española se exige a los sanitarios que quieran ejercer dicho derecho a que lo manifiesten por escrito, lo cual va en contra del derecho constitucional a la intimidad que cada uno de ellos tiene. En opinión de Eliseo Collado,
vocal de la Comisión Deontológica de la Organización Médica Colegial, “toda regulación que exige una forma de registro conlleva discriminación” (DM 20-IV-2010). Si la administración, por razones de organización, necesita conocer que personas rechazan colaborar en una práctica médica que va en contra de sus convicciones morales, debería abrir un registro de los que están dispuestos a colaborar en esta acción y no del que no lo están.

En relación con los contraceptivos, la posible objeción de conciencia se basaría en que estos puedan ejercer su acción por un mecanismo de acción antiimplantatorio,
y por tanto abortivo. Los anticonceptivos actualmente disponibles en el mercado, tienen fundamentalmente un mecanismo anticonceptivo, yo diría que al menos en el 90% de las veces, por lo que difícilmente se puede esgrimir un argumento legal para oponerse en conciencia a recetarlos.
Sin embargo, entre los contraceptivos, uno de los más utilizados es el DIU, que como se sabe tiene un mecanismo de acción antiimplantatorio al menos en el 50% de las veces en que se utilice. Por ello, en este caso los sanitarios podrían oponerse en conciencia a implantarlo.
En relación con el DIU, según datos de 2008 (D-4), en ese año, alrededor de 150 millones de mujeres lo utilizaron.
Como anteriormente se ha comentado, si al menos en el 50% de las veces el DIU, impide el embarazo por un mecanismo antiimplantatorio, objetivamente se deduce
que por el uso de este pequeño instrumento, se perdieron ese año, más de 100 millones de vidas humanas, por lo que sin duda es el DIU la principal causa de mortalidad en este momento en el mundo.
En la contracepción de emergencia fundamentalmente se utilizan dos fármacos, el levonorgestrel y el ulipristal acetato. Ambos actúan, tanto por un mecanismo
anticonceptivo como antiimplantatorio, dependiendo ello fundamentalmente del día del ciclo sexual en que la mujer ingiera la píldora.

En el caso de la píldora del día siguiente, su acción será fundamentalmente
antiimplantatoria si la toma en los días -5 a -3 del ciclo sexual, considerando el día 14 como el día 0, pero si la toma entre el día -1 a +2, su mecanismo de acción será
prácticamente siempre antiimplantatorio. En el caso del ulipristal acetato, la píldora de los cinco días después, si se toma entre las 72 y 120 horas después de la relación
sexual, su mecanismo de acción será fundamentalmente antiimplantatorio. Consecuentemente, tanto la píldora del día después, como la de los cinco días después pueden actuar por un mecanismo abortivo, por lo que el médico podrá oponerse a emitir la receta y el farmacéutico a expedir el producto.

En la reproducción asistida, la más objetiva dificultad ética está en relación con el elevado número de embriones que se pierden, pues no hay que olvidar que la
eficiencia de la técnica oscila alrededor del 20%. Por ello, para mejorarla los facultativos responsables del proceso técnico fecundan un número elevado de embriones, para implantar en el primer intento alguno de ellos, probablemente los de mayor calidad, práctica que puede rayar en la eugenesia, por congelar los restantes. Si este intento no fructifica, se van descongelando e implantando embriones, hasta conseguir que se desarrolle un embarazo. Esta pérdida de embriones, inherentemente unida a la fecundación in vitro es, a mi juicio, lo que podría dar pie a la objeción de conciencia de los ginecólogos para no practicarla.

Finalmente, con relación al diagnóstico genético preimplantacional, con independencia que la misma supone una clara manipulación del embrión, pues no hay que olvidar que sustraer a un embrión de 8 células una de ellas tiene para él consecuencias físicas negativas innegables, además, hay que tener también en cuenta que con ella se cosifica al ser humano, lo que es absolutamente contrario a su propia dignidad. Pero adicionalmente, no hay que olvidar que con esta práctica se pierde un elevado
número de embriones, pues de los que se producen solamente se salvan de ser congelados o eliminados uno o dos. Por otra parte, es esta una técnica de trasfondo
claramente eugenésico, por lo que pienso que sin duda los facultativos que deban practicarla podrían en conciencia oponerse a participar en ella.

Como antes se ha comentado, el derecho a la objeción de conciencia en España es una práctica amparada constitucionalmente, sin embargo, en Europa su situación legal no está tan definida. Por ello, la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa, en un documento elaborado por la británica Christine McCafferty, ha pedido al Parlamento europeo que se establezca un “marco legal y procedimental completo y claro que
regule la objeción de conciencia de los proveedores de servicios de salud”, a la vez que “un mecanismo eficaz de supervisión y reclamación”.
Sin embargo, en este documento se especifica que “en casos de urgencia o cuando no sea posible enviar a la mujer a servicios de salud”, el médico objetor de conciencia tendría la obligación de “proporcionar el tratamiento solicitado”, es decir de practicar el aborto, aunque esto vaya en contra de su conciencia moral.
Además de lo anteriormente referido, la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa expresa su preocupación por el elevado número de casos de objeción de conciencia que se podrían dar, lo que podría repercutir negativamente en el derecho de los ciudadanos, en este caso de las mujeres, a la salud.
Finalmente, el documento invita a los 47 estados miembros del Consejo de Europa a “desarrollar regulaciones completas y claras de la objeción de conciencia”. El documento que comentamos será debatido en el pleno de la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa en el próximo otoño.

Como se ve, es este un problema que preocupa grandemente a los responsables de la sanidad europea, pero con la indefinición ética de defender por un lado el derecho a la objeción de conciencia de los sanitarios, pero por otro obligarles a practicar el aborto en determinadas circunstancias, aunque fueran objetores.

Saturday, July 24, 2010

REALIDAD DEL GENOMA TRAS UNA DECADA

El 26 de junio de 2000, el entonces presidente de Estados Unidos, Bill Clinton, anunció que se había completado el mapa del genoma humano. Esta hazaña, dijo, “revolucionará el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de la mayoría de las enfermedades humanas, si no todas”. Hoy la revolución sigue pendiente. La secuencia del genoma es una mina de conocimientos biológicos. Pero la abundancia de terapias que se esperaba no llega todavía.

El proyecto público para secuenciar el genoma humano (Craig Venter dirigió otro privado, que aplicó un método más rápido pero menos exacto) costó diez años y 3.000 millones de dólares. Su fin principal era hallar la causa genética de las enfermedades y así crear tratamientos eficaces. El punto de mira estaba puesto en males frecuentes y dañinos como el alzheimer, los trastornos cardiacos o los distintos tipos de cáncer. Francis Collins, director del proyecto, predijo cuando se completó el mapa que al cabo de unos diez años –ahora– habría diagnósticos genéticos de muchas enfermedades, para las que se dispondría de tratamientos cinco años después.

La realidad se ha quedado muy corta. Tal vez, se sospecha ahora, los supuestos en que se basaban aquellas promesas eran demasiado simplistas. Por otra parte, el avance farmacéutico está siendo más lento de lo que se creía. El genoma es aún, en buena parte, un manual de instrucciones por descifrar, como cuando se completó (cfr. Aceprensa, 5-07-200).


El mapa del genoma suministra gran cantidad de información, pero interpretarla y sacarle partido no es nada sencillo


La relación estadística no equivale a causa
El mapa del genoma obtenido en 2000 (un borrador completo: la versión final es de 2003) no es el de ninguna persona en particular, sino la media de distintas muestras. Para detectar las raíces genéticas de las enfermedades, como obtener la secuencia de cada paciente habría sido muy costoso, se optó por buscarlas en las variantes genéticas más extendidas en la población. Pues se supone que los genes causantes de las enfermedades frecuentes están en las regiones de los cromosomas donde las variantes son también frecuentes. Para localizarlas, los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos comenzaron en 2002 un proyecto, HapMap, con 138 millones de dólares de presupuesto. Hasta ahora se ha conseguido identificar unas 850 variantes genéticas estadísticamente relacionadas con enfermedades.
Estos hallazgos, sin embargo, apenas han dado frutos en beneficio de la salud humana. Muestra de que no es fácil dar con la base genética de un trastorno es el resultado de una reciente investigación llevada a cabo por un equipo, dirigido por la Dra. Nina Paynter, del Brigham And Women’s Hospital (Boston). Se trataba de determinar los genes con más influencia en la aparición de enfermedades cardiacas, y para ello se disponía de los historiales de 19.000 mujeres seguidas durante 12 años y de una lista de 101 variantes genéticas relacionadas estadísticamente con tales trastornos. Al final, no se halló ninguna variante que sirviera para explicar o predecir los casos aparecidos en la muestra. El viejo método de examinar los antecedentes familiares acertaba mucho más. Parece, por tanto, que los genes solo explican una pequeña parte del riesgo de padecer un trastorno (cfr. comunicado del hospital).


El mapa del genoma no acorta por sí solo el tiempo necesario para desarrollar un medicamento


Los genes no son todo
Ahora bien, si los antecedentes familiares son relevantes, es porque la herencia influye. ¿Por qué es tan difícil localizar los genes a los que se debe tal influencia?
Una hipótesis es que los genes por sí solos no sean tan decisivos en muchas enfermedades no derivadas exclusivamente de una anomalía cromosómica. Quizás haga falta la confluencia de varios genes con otros factores para que el riesgo sea significativo. Al fin y al cabo, los antecedentes familiares incluyen no solo la herencia genética, sino también hábitos, ambiente, alimentación... compartidos por los miembros de la estirpe.
También puede ser que, contra la suposición de partida, muchas enfermedades comunes se deban a variantes raras. En tal caso, encontrar los genes causantes resultará mucho más laborioso. Un indicio desfavorable para la validez de las variantes frecuentes identificadas es que buena parte de ellas están en zonas de los cromosomas donde no hay genes –que se sepa– y cuya función se desconoce.
Con dianas pero sin balas
Además de todo eso, la investigación farmacéutica a partir del genoma no va a la velocidad que se esperaba, pese a las cuantiosas inversiones que la industria ha hecho en ella, como señala Andrew Pollack en The New York Times (15-06-2010). El mapa del genoma suministra gran cantidad de información, pero interpretarla y sacarle partido no es nada sencillo.
En general, los medicamentos actúan sobre determinadas proteínas, llamadas “dianas”, que causan las distintas enfermedades. Como los genes determinan la síntesis de proteínas, identificar el gen del que depende una enfermedad es encontrar la diana a la que disparar con la “bala” apropiada, o sea la molécula que constituirá el principio activo del nuevo medicamento. Si no, las dianas y las balas se descubren a partir de efectos semejantes ya conocidos, probando distintas sustancias hasta dar con una que funcione, o por casualidad.
El genoma sirve a la industria farmacéutica un cúmulo enorme de dianas potenciales; pero, como dijo Stephen Friend, presidente del instituto de investigación Sage Bionetworks, “poner los actores en el escenario no te dice qué hacen”. Se necesita, pues, mucha investigación básica para averiguar cómo actúan las posibles dianas en el organismo.
Pero eso no basta. El gen causante de la fibrosis quística se conoce desde 1989, mucho antes de concluir el mapa del genoma, y todavía no ha salido al mercado un medicamento contra ella (dos están en fase de ensayo clínico). Que el genoma identifique una diana no implica necesariamente que se descubra la bala más rápido. Tampoco acorta el tiempo necesario para hacer los ensayos clínicos.
Habrá que tener paciencia
Por todo ello, el logro de hace diez años apenas se ha notado de momento en la farmacopea. Ahora empiezan a llegar los primeros medicamentos basados en el genoma. Se acaba de aprobar en Estados Unidos uno contra la osteoporosis, llamado Prolia, y están próximos algunos que bloquean el crecimiento de tumores.
El estudio del genoma también puede ayudar en el desarrollo de otros fármacos. A menudo los principios activos tienen efectos secundarios porque bloquean sus respectivas dianas y además otras proteínas semejantes, cosa que se descubre en los ensayos. Conociendo, a partir del genoma, la correspondencia entre los genes y las proteínas cuyos códigos contienen, se podrá anticipar los efectos secundarios.
En suma, el genoma no ha acelerado el desarrollo de medicamentos, que no raramente requiere más de diez años. Sin embargo, facilita el hallazgo de nuevas dianas. Con el avance de la investigación básica, se sabrá sacarles cada vez más provecho terapéutico, y tal vez acabe llegando la revolución anunciada hace diez años. O bien el progreso será tan lento y gradual, que no merecerá el título de revolucionario. Pero en ningún caso hay garantía de que gracias al genoma se encuentren terapias para “la mayoría de las enfermedades humanas, si no todas”. Por ahora, el genoma es el sueño de los biólogos, no de los médicos.